菜市場政治學 2014/12/10 發表於 • 社會 • 醫療
前陣子，全民健保因「中生納保」問題，再次成為新聞焦點與立法院攻防的爭議點。爭議之一，在於中國學生、甚至是外國學生是否應該納保？究竟，不屬於公民的「外國人」是否有權利享受公共醫療資源？還是「外國人」應按經濟能力自行購買商業保險？
這個爭議，牽涉到「全民」如何看待持非本國籍護照的外國人、牽涉到已納保的人如何看待沒納保的人。由於社會保險的主要財源來自全民每月繳納的保費，任何社會保險政策，有賴絕大多數民眾的支持才得以永續經營；換句話說，民眾的共識會形塑社會保險政策可能改變的方向與幅度（Brooks and Manza, 2006）。基於此，探究「全民」的態度走向有助於未來政策方向的討論。
台灣人支持外國人使用健保嗎？
那麼，究竟台灣民眾是如何看待「非國民能否使用公共醫療資源」這個議題呢？
「國際社會調查計畫」（International Social Survey Programme; ISSP）（註1）在2011年以「健康與醫療照護」為題進行調查，提供理解這個問題的一個起始點。2011年的問卷有一題針對非國民使用醫療資源的題目如下：
請問您同不同意下列敘述：「住在台灣的每個人，就算沒有台灣的身份證，都應該可以使用公共醫療保健服務（例如：健保）」（註：台灣可以替換成其他國家名）。
民眾有從「非常同意」到「非常不同意」等五個選項。雖然這個問題並不完美（例如它並沒有說明外國人是否應繳稅或納保才能享有這項資源），但由於各國的受訪者皆收到同樣的問題，因此仍舊有一定程度比較的價值。
根據這項調查，台灣人對「非國民是否能使用公共醫療資源」態度非常分歧，雖然有34% 的受訪者支持住在台灣的外國人也應該有使用醫療資源的基本權利，但高達64% 的受訪者持相反看法（剩下2% 的人不支持也不反對）。樣本數為2159人。圖一是台灣民眾對此議題態度的分布圖。
這個調查是以1分（非常同意）到5分（非常不同意）的級距為基準。假設整個社會對此事的看法呈現平均分配（除非是極同意與極不同意的雙峰現象），整體平均數應該大致會落在2.5分左右。平均來說，從這項調查結果看來，台灣人普遍不支持外國人使用公共醫療資源，因為整體受訪者的平均數是3.47，遠高於2.5。
若就這項問題將台灣與其他國家相比，在所有調查國家中，台灣人普遍不支持外國人使用公共醫療資源的程度更是獨樹一格。圖二顯示各國針對這個問題的平均支持程度（紅線代表平均支持度為2.5分）。結果顯示，台灣對外國人使用本國公共醫療資源的支持度在各國中是倒數第二，僅略高於美國。相較於台灣人普遍的不支持，葡萄牙與俄羅斯等國的民眾則是普遍支持外國人應享有使用本國公共醫療資源的權利。與我們鄰近的韓國，對外國人使用公共醫療資源的態度也相對較為友善。
為何台灣在世界各國中對外國人相對嚴苛暫時不得而知，因為世界各國的醫療資源體系存在諸多差異，可能有很多其他的因素影響人民對此問題的態度；而與台灣醫療體系最為相近的加拿大（以健保運作方式論，兩國皆為透過私人醫院系統營運的單一支付者體系）又未被包涵在此次的調查中，因此更難得知為何國與國間的人民在態度上呈現如此大的歧異。
醫療作為基本權利的世代差異
不過，如前所述，在是否支持外國人使用公共醫療資源的議題上，國內整體國民的意見也很分歧。那究竟是誰支持？誰又不支持呢？雖然暫時無法解釋跨國間的差異，但透過問卷的其他問題，我得以初步分析國內分歧意見背後的社會基礎。
按照現存理論，我挑出了幾個可能影響人民對社會保險態度的因素進行分析。
首先是收入的多寡。一般而言，有錢人通常比較反對社會保險，因為社會保險具有重分配效果，有錢人必須繳納較高的保費去補貼沒有能力繳交保費的人。同理，有錢人應該較反對將外國人無條件納入使用有錢人必須出錢補貼的公共資源。不過，統計結果顯示，比較支持與不支持外國人使用公共醫療資源的人，他們的收入高低並沒有太大的差距。
圖三、是否支持外國人使用公共醫療資源（收入高低）
再來比較教育程度。一般認為教育程度較高的人，通常較支持社會政策；同理，我好奇支持與反對外國人使用公共資源的人，在教育程度上是否有差別？在教育程度上，我以總受教育年限來測量一個人教育程度的高低。同樣地，統計結果顯示支持與不支持外國人使用公共醫療資源的族群在教育程度上並沒有太大的差距。兩個族群從國小算起平均受教育年數皆為12年（也就是高中畢業）。
圖四、是否支持外國人使用公共醫療資源（教育程度高低）
最後是年齡（世代差異）。很有趣地，在年齡上，支持與不支持非本國人民使用醫療資源的人出現顯著差異。由於世代政治是影響台灣政治認同與民主價值的重要因素，因此我將受訪者的年齡按照世代區分，分成五年級生（1960年代出生）、六年級生（1970年代出生）、七年級生（1980年代出生）與八年級生（1990年代出生），然後按照不同世代去分別計算支持外國人使用醫療資源的平均程度（如下圖）。
圖五、世代間態度的差異
圖中的紅線代表整個國家的平均支持程度；每個紅點是每個世代的平均支持程度。1分為非常同意，5分為非常不同意。藍線的上下端則代表抽樣估算的範圍（又稱信賴區間或誤差範圍）。換句話說，若藍線沒有碰到3.47這條紅線，代表這個世代對於這項議題的態度明顯不同於其他世代。根據統計結果顯示，世代間對支持與不支持外國人使用公共醫療資源有顯著的差異。相較於老年人，年輕族群願意支持非本國人民使用醫療資源的意願相對來的高。
世代差異的可能意涵？
進一步探究發現，年輕族群不僅在對待外國人採取相對寬容的態度，當被問及是否願意多付點健保費來提高台灣所有人的醫療照護水準時，年輕世代的意願相對於年長世代也較高。
這個結果令人驚訝，因為按照現存的理論去推論（Rehm, 2009），年輕人（由於身體比較健康）照理會比較反對加入全民健保或是多付保費，因為通常他們不會是醫療資源的使用者。例如美國在2014年推行「可負擔健保法案」（Affordable Care Act；即「歐巴馬健保法案」），一開始時即碰到年輕人加保不如預期的現象（註2）。反觀台灣，年輕人對於健康保險的支持程度高於年長的世代，對於納保對象也較年長者寬容，有違現存理論的預期。
一種可能的解釋方式，與台灣近期討論健保破產有關。由於年輕人相較於年長世代，更需要去承擔健保破產的危機，因此他們普遍支持增加支出救健保；憂慮健保可能破產的危機感也讓年輕人更願意支持外國人加保使用健保資源，來分擔本國的健保黑洞。
不過，究竟為何台灣的實存現實不符合理論預期仍然需要進一步檢驗。根據研究世代相關議題的學者指出，1980年與1990年這兩個世代同時也是台灣認同與民主信念逐步增強的兩個世代（註3）。在社會政策的研究裡，已經有研究指出，透過使用社會政策的福利，人民對於自己身為「公民」的意識也會增強（Campbell 2003；Cammett and MacLean 2011）。雖然還未有研究者指出「認同」也會同時增加人民對社會政策支出的要求，但也許提供一個思考這個問題的起點。
參考書目
- Brooks, Clem, and Jeff Manza. 2006. “Social Policy Responsiveness in Developed Democracies.” American Sociological Review 71(3): 474–94.
- Campbell, Andrea Louise. 2002. “Self-Interest, Social Security, and the Distinctive Participation Patterns of Senior Citizens.” American Political Science Review 96(3).
- Cammett, Melani Claire, and Lauren M. MacLean. 2011. “Introduction: The Political Consequences of Non-State Social Welfare in the Global South.”Studies in Comparative International Development 46(1): 1–21.
- Rehm, Philipp. 2009. “Risks and Redistribution An Individual-Level Analysis.” Comparative Political Studies 2005: 855–81.
附註
[1]「國際社會調查計畫」（International Social Survey Programme; ISSP）是一個跨國合作的民意調查計畫，每年針對不同主題在所有會員國進行隨機抽樣調查，藉此掌握各國社會變遷的走向。台灣在2001年起加入ISSP，將ISSP的核心題組加入中研院每年度的「台灣社會變遷基本調查」，讓台灣在重大社會議題上能有跨國比較的基礎。
[2] 請參閱相關新聞報導。不過，在經過政府強力宣導後，年輕人的加保數在2014年底前已經達到並且超過預期目標。更多資訊請參閱。
[3] 更多研究請參閱游清鑫與蕭怡靖（2007）的「以新選民的政治態度論台灣民主政治的未來」與林宗弘(2003)的「再探台灣的世代政治：交叉分類隨機效應模型的應用，1995-2010」。